本期给大家分享的病例是一例食管中段鳞状细胞癌IV期患者，伴颈部淋巴结及双肺转移，PD-L1表达水平为TC 0%和IC 15%，经过免疫治疗联合化疗+免疫维持治疗，患者整体生存期已经超过36个月。 病例分享专家 庄亮 副教授 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科 副主任医师 肿瘤学博士、硕士研究生导师、副教授 美国洛杉矶西达-赛奈(Cedars-Sinai)医学中心访问学者(2016-2017) 美国肿瘤研究协会(AACR)会员 CSCO临床研究专家委员会委员 中国抗癌协会肿瘤胃肠病学专业委员会青年委员 中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会青年委员 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会精准营养学组委员 湖北省抗癌协会肿瘤分子标志及转化医学专业委员会常委兼秘书 湖北省抗癌协会肿瘤热疗专业委员会常委 湖北省药物与医疗器械临床评价学会肿瘤诊疗临床评价专业委员会常委 患者张某，男性，61岁。因“进食梗阻2月余”于2019年5月收治入院。 体检：PS=1，双侧颈部可及多发肿大淋巴结，约1cm大小。 2019年5月18日行胸部增强CT示：食管中段管壁增厚并纵隔内及右肺门增多增大淋巴结，考虑肿瘤；双肺弥漫小结节，右肺下叶见类圆形结节，考虑转移 2019年5月23日超声胃镜+FNA检查结果显示： 1、纵隔低回声占位局部累及食管(25-30cm)+FNA：Ca？ 2、食管壁外多发低回声淋巴结+FNA：转移性？ 病理结果：(纵隔、淋巴结穿刺组织)鳞状细胞癌。 免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，P40(+)，PAX8(-)，TdT(-)，CD5(-)，CD117(-) 。 PD-L1 检测结果：TC 0%(相当于TPS)；IC 15%(相当于IPS) 食管中段鳞状细胞癌IV期(双肺转移)； PD-L1表达：TC 0%，IC 15%。 治疗经过1 2019年6月6日至2019年9月25日行紫杉醇+顺铂+卡瑞利珠单抗治疗6周期； 2019年10月19日-2020年1月10日行单药卡瑞利珠单抗维持治疗5周期。 疗效评价1 联合治疗6周期后疗效评价为PR，单药维持治疗5周期后疗效评价仍为PR。 2019年5月18日-初诊 2019年10月16日-6周期评估 2020年1月8日-5周期评估 复查 2020年1月-2020年4月武汉疫情，疫情期间网络随访，患者病情稳定。 疫情后首次复查，疗效评价仍为PR。因出现肾功能不全，暂停用药1周期。 2020年4月22日-复查 治疗经过2 2020年5月29日-2021年5月20日行卡瑞利珠单抗维持治疗第6-22周期。 疗效评价2 疗效评价维持PR，接近CR。治疗结束后随访(2021年6月-至今)维持PR，接近CR。 2020年5月26日-复查 2021年4月7日-22周期评估 2021年6月6日-随访评估 该患者为食管中段鳞状细胞癌IV期，伴双肺转移，PD-L1表达水平为TC 0%和IC 15%。患者入组“卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂一线治疗晚期食管鳞癌的III期临床研究(ESCORT-1st)”，最终结果显示入组了免疫联合化疗治疗组，接受卡瑞利珠单抗+化疗治疗，后以卡瑞利珠单抗维持治疗，整体生存期超过36个月。治疗经过如下图所示。 病例点评专家 邱红 教授 教授，主任医师，博士生导师 武汉市青年医生骨干人才/湖北省医学青年拔尖人才 中国抗癌协会靶向治疗专业青年委员会副主任委员 中国抗癌协会肿瘤支持治疗青年委员会副主任委员 北京癌症防治学会胃癌专业委员会副主任委员 CSCO青年委员会常委 湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会副主任委员 湖北省抗癌协会胃癌专业委员会常委 CSCO胃癌指南执笔成员 Q1、该例患者PD-L1检测结果为TC 0%，IC 15%，接受卡瑞利珠单抗+化疗，后以卡瑞利珠单抗维持治疗，获益显著，总生存时间达到了36个月。请您对这一疗效结果给予解读和点评。 邱红教授：该例患者入组了ESCORT-1st临床研究，一线治疗接受卡瑞利珠单抗+化疗，后以卡瑞利珠单抗单药维持治疗，PFS达到了36个月，获得了长期生存。从PD-L1表达水平来看，其IPS评分为15%，根据其他瘤种的cutoff值，IPS表达是算高的, 用IC来说明肿瘤相关免疫细胞的PD-L1表达高。从目前的临床研究数据来看，东亚食管鳞癌患者，尤其是PD-L1高表达的人群，可能是免疫治疗的优势人群。 Q2、由于疫情原因，该例患者有长达4个月的时间暂停了免疫维持治疗，但病情稳定未出现反弹。这一现象对于临床有何启示？对于免疫维持治疗的时长问题，您在临床中是如何决策的？ 邱红教授：该患者在暂停免疫维持治疗长达4个月的时间里，并未出现病情反弹。我想这是免疫治疗“拖尾效应”的体现，即对于免疫治疗有响应的人群，免疫治疗的疗效可能会维持较长的时间，患者更有可能获得长期的生存。这也给我们临床带来了现实的思考：对于免疫治疗获益人群，是坚持长期维持治疗更有利，还是治疗相对较短的一段时间即可，因为毕竟免疫治疗也是有副作用的。 在目前的临床实践中，尚缺乏关于免疫维持治疗时长的高级别循证证据或者相关统一标准，通常是沿用肺癌领域的研究数据，即维持治疗2年时间。但基于这一病例以及越来越多的实践经验来看，对于疗效评价为PR或者CR的这部分患者，可能暂停维持治疗也是一种优势选择。 Q3、2022版CSCO食管癌指南将卡瑞利珠单抗+TP化疗作为一线治疗推荐方案(1级推荐，1A类证据)，请您谈谈，这对临床有怎样的指导意义？ 邱红教授：2022版的《CSCO食管癌诊疗指南》将卡瑞利珠单抗+紫杉醇和顺铂(TP)化疗作为食管癌的一线治疗推荐方案，且推荐级别(1级推荐)和证据级别(1A类证据)是非常高的，这对于临床医生在临床实践中使用卡瑞利珠单抗提供了重要的支持。 在化疗方案的选择上，卡瑞利珠单抗的联合化疗方案是TP方案，而国际临床研究中以氟尿嘧啶+顺铂(FP)为主。从各项研究的数据来看，卡瑞利珠单抗+TP方案具有数值上的优势，中国医生选择TP方案也较FP方案有更多的证据支持。另外，由于FP方案患者不良反应比较多，中国很多临床医生不太倾向选该方案。并且，前期临床转化研究的数据也显示，紫杉醇比氟尿嘧啶在诱导肿瘤细胞凋亡方面更有优势。 Q4、请您对该病例的诊治过程进行概括性的总结、点评。 邱红教授：该患者为食管中段鳞状细胞癌IV期，伴颈部淋巴结及双肺结节转移，PD-L1表达水平为TC 0%和IC 15%。患者接受卡瑞利珠单抗+化疗治疗，后以卡瑞利珠单抗维持治疗，获益显著，整体生存期超过36个月。总结来看，该患者的诊治过程有几点值得思考。 其一，免疫维持治疗的时长判断。该患者的维持治疗因疫情而暂停，但病情并未出现反弹。这引发我们思考：对于免疫治疗疗效评价非常好的患者，是否可以暂停免疫维持治疗？如果要停药的话，需要去做哪些更进一步的影像学判断？如果影像学看到有病灶，残存的病灶到底是肿瘤还是肿瘤和免疫细胞战斗后的炎症？ 对于本例患者来说，如果再活检，很有可能是cCR或者pCR的状态。但由于再活检实现难度较大，因此以上这些疑惑尚无法回答。对此，本中心也有开展相关探索，以评估影像组学和疗效判断之间的关系。希望该研究能够取得成功，指导我们的临床实践。 其二，免疫治疗的疗效预测指标。关于CPS与疗效预测之间的关系，食管癌领域的证据不像肺癌领域那么充足，从目前几项大样本Ⅲ期临床研究数据来看，个人觉得CPS具有较大的疗效预测价值，若CPS值较高，甚至可考虑采用免疫单药一线治疗而不用再联合化疗方案。 此外，本例患者也出现了卡瑞利珠单抗独特的不良反应——反应性皮肤毛细血管增生症(RCCEP)，有研究表明，该不良反应与更佳的疗效具有一定的相关性。 其三，一线免疫联合化疗取得长生存，后续方案的选择问题。本例患者后续面临的一大难题是，如果复发进展，到底要选什么样的治疗方案？是继续原来的化疗方案，还是换一个免疫治疗药物，还是采用靶免联合方案？该患者伴有肺结节转移灶，是否可以加用局部放疗，与免疫治疗起到一定的协同作用？这些都是需要认真考虑、综合权衡的问题。 基本情况
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诊断
病例小结
病例点评
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